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FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE PRIVACIDAD DE HIPAA

Autorización para:

Divulgación

Inspección

Amendment

Nombre del paciente:

Fecha de nacimiento:

Seguridad social #:

Por la presente autorizo para divulgar información médica protegida de los registros médicos de: to:

Ben Bronston & Associates - 1811 Bering Dr., Suite 330 Houston, TX 77057
Phone (713) 723-3000 - Fax (713) 664-7017

Para fechas de tratamiento:

Para los siguientes propósitos:

Atención médica

Legal

Seguro

Otra

Este documento es para autorizar a la entidad mencionada anteriormente a divulgar toda la información médica, incluidos los trastornos de inmunodeficiencia (VIH/SIDA), abuso de sustancias y tratamientos, tratamiento de salud mental/psiquiátrico, películas de radiología, materiales de patología, registros de facturación, registros de seguros, historiales de pacientes, registros de prescripciones, diagnósticos, pronósticos, admisiones, mensajes de notas, correspondencia, CD, DVD, disquetes, fotografías y todos los demás documentos, medios electrónicos y objetos tangibles mantenidos por la instalación mencionada anteriormente como un conjunto de registros designado perteneciente a la paciente arriba mencionado.

Esta autorización continúa en su naturaleza y permanece vigente hasta la conclusión del litigio sin necesidad de autorización adicional.

Yo, el abajo firmante, he leído lo anterior y autorizo al personal del centro mencionado anteriormente a divulgar dicha información como se incluye en este documento. Tengo el derecho de revocar esta autorización por escrito en cualquier momento, excepto en la medida en que se haya tomado una acción en base a ella. Entiendo que cuando esta información se use o divulgue de conformidad con este documento, eximo al centro mencionado anteriormente y a cualquier empresa matriz de toda responsabilidad y daños que resulten de la divulgación legal de mi información médica protegida. El tratamiento, el pago, la inscripción o la elegibilidad para los beneficios no dependen de la firma de la autorización.

¿Quién está firmando?

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Estoy de acuerdo que soy y acepto que esta es una representacion legal de mi firma para todos los propositos igual que un boligrafo y una firma de papel

Estoy de acuerdo que soy and Entiendo que esta es una representacion legal de mi firma

Adoptar y firmar

Benjamín Bronston & Asociados https://espanol.benbronston.com

Timestamp

Audit

July 31, 2019 8:15 pm EDT

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