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AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA

Nombre del paciente:

Seguridad Social #:

Fecha de nacimiento:

Yo autorizo para divulgar mi información de salud identificable individualmente como se describe a continuación, que puede incluir información sobre el Virus de Inmunodeficiencia Humana ("VIH") o el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida ("SIDA"), enfermedad mental (excepto las notas de psicoterapia), dependencia química o alcohol, prueba de laboratorio resultados, historial médico, tratamiento o cualquier otra información relacionada. Por la presente, autorizo al proveedor de atención médica mencionado anteriormente a divulgar los registros obtenidos en el curso de mi evaluación y / o tratamiento, y a enviarlos por correo postal, fax electrónico y / o divulgación electrónica, como un CD, a:

Bronston Legal PC
Teléfono (713) 723-3000
Fax (713) 664-7017

Entiendo que Bronston Legal PC no es una entidad cubierta, y que la información que se les divulgue puede no estar protegida a partir de entonces por las regulaciones federales y estatales de privacidad. Además, entiendo que cuando la información se usa o divulga de conformidad con esta autorización, puede estar sujeta a una nueva divulgación por parte del destinatario y ya no puede estar protegida la información de salud. Sin revocación expresa, esta autorización vencerá automáticamente a los 180 días de la fecha firmada a continuación, a menos que el abajo firmante solicite una fecha de vencimiento menor a 180 días.

Tipo de acceso solicitado:

Registros médicos solicitados: Trozos escogidos

Registro completo

Resumen de admisión

Informes de radiología

Exámenes psicologicos

Resumen de alta

Reporte de laboratorio

Terapia física

Evaluaciones físicas

Informes de la sala de emergencias

Evaluaciones psiquiátricas

Informes de operaciones

Diagnostico y tratamiento

Otro

Tipo de registros de facturación:

Fecha de herida:

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Estoy de acuerdo que soy y acepto que esta es una representacion legal de mi firma para todos los propositos igual que un boligrafo y una firma de papel

Estoy de acuerdo que soy and Entiendo que esta es una representacion legal de mi firma

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Benjamín Bronston & Asociados https://espanol.benbronston.com

Timestamp

Audit

July 31, 2019 8:15 pm EDT

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