NON MVA – HOJA DE DATOS


    El día de hoy


    AMPM














    ESTADO CIVIL:SMDW
















    ¿HA SIDO ARRESTADO?SiNo

    ¿HA SIDO CONDENADO POR UN DELITO? SiNo

    ESTATUS LEGALCiudadanResidenteVisita Con VisIlegal
    ¿USTED PAGA MANUTENCION DE LOS HIJOS?SiNo
    ¿HABLA USTED INGLES?SiNo

    ¿El demandante usa anteojos?SiNo
    ¿Solo para leer?SiNo







    Tipo de calzada:[checkbox checkbox-869 exclusive ""Piso" "Escalera" "Rampa" "Acera" "Aterrizaje" "Porche" "Balcón" "Pasaderas" "Vía Jardín" "Estacionamiento" "Otro"]
    Superficie del piso:MaderaViniloCeramicaMarmolTierraGravaLadrilloHormigónAsfaltoHierbaOtro
    Condicion de donde camina:SecoMojado

    Material de revestimiento de piso:EnceradoSin EncerarPintadoSelladoAlfombras de GomaAlfombraPulidoAlfombras de BañoOtros
    Condiciones de iluminación (Marque todo lo que corresponda):NaturalArtificial(prendido)(apagado)OscuroTenuesBien


    ¿Se han usado zapatos desde el accidente?:SiNo
    SiNo ¿Te ayudó el gerente de tienda? SiNo Si se dio una declaración, ¿se firmó?SiNo Si se dio una declaración, ¿se grabó en video?SiNo Si la declaración fue grabada o firmada, ¿tiene una copia?SiNo ¿Tomaste fotos de la escena del accidente?SiNo ¿Tiene recibos o declaraciones para verificar que estuvo presente?SiNo